DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DU TRANSPORT SCOLAIRE ADAPTÉ

Année scolaire concernée

Choisir le type de la demande

Renouvellement

Nouvelle demande

Seuls les élèves domiciliés dans le Doubs peuvent bénéficier d'une prise en charge du transport scolaire.

Représentant légal

Mère

Père

Famille d'accueil

Autre

Autre (préciser grand-parent, soeur...)

Nom

Prénom

Rue

Commune

Téléphone

Autre téléphone

Avez vous une adresse mail ?

Oui

Non

Adresse mail

Garde alternée

(si oui, le second représentant légal doit également effectuer une demande de titre)

Semaine

Paire

Impaire

Elève

Nom

Prénom

Date de naissance

Sexe

Etablissement scolaire

Votre établissement scolaire est situé dans le Doubs ?

Oui

Non

Nom de l'établissement scolaire

Rue

Code postal

Commune

Ecole / Collège de rattachement

Oui

Non

Établissement scolaire

Veuillez remplir le champ Ecole maternelle ci-dessous.

Ecole maternelle

Veuillez remplir le champ Ecole primaire ci-dessous.

Ecole primaire

Veuillez remplir le champ Collège ci-dessous.

Collège

Veuillez remplir le champ Lycée ci-dessous.

Lycée

Nom de l'établissement scolaire (Fac ou MFR)

Rue (Fac ou MFR)

Code postal (FAC ou MFR)

Commune (FAC ou MFR)

Classe (CP, 6e, Sde...)

ULIS ou autre

ULIS

Autre

Autre :

(pas de transport en milieu de semaine pour les élèves semi-internes)

Régime

Transport

Commune de départ

Point d'arrêt de départ (si connu)

Appareillage

Oui

Non

Type d'appareillage

Appareillage spécifique (préciser)

Avez vous un document à joindre ? (Avis MDPH ou autre)

Oui

Non

Fichier

Pour toute information complémentaire spécifique, contacter le département à l’adresse : transport.individualise@doubs.fr

Le Département du Doubs traite les données recueillies pour la mise en place du transport individualisé. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, reportez-vous à cette notice.

Vous pouvez lire le règlement de transport scolaire à cette adresse.

Je confirme avoir lu le règlement du transport scolaire

Groupe technique

Etablissement

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